Volwassene aanm.

AGNO wil u graag helpen; maar dit lukt ons helaas niet meer voor de zomervakantie. Als u nu aanmeldt moet u er rekening mee houden dat u pas na de zomervakantie geholpen kunt worden. Wij begrijpen dat dit erg vervelend is, maar we willen u ook graag daarover vooraf al duidelijkheid geven.

Neem alstublieft eerst contact op met AGNO, telefonisch of via de mail. Vul daarna de juiste formulieren pas in. Na invullen en verzenden ziet u helemaal onderaan de pagina of het verzenden is gelukt. De door u ingevulde velden zijn dan weer helemaal leeg. Als er rode opmerkingen bij de velden staan en uw tekst er nog in staat, dient u deze ontbrekende of onjuiste gegevens nog aanvullend in te vullen en het formulier opnieuw te verzenden.

Geef hier aan wie uw contactpersoon bij AGNO is:

Gegevens van de persoon die aangemeld wordt (De velden waarbij een * staat moeten worden ingevuld om het formulier te kunnen verzenden)

Naam*:

Geslacht*:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Mobiel nummer:

E-mailadres:

Geboortedatum*:

Sofinummer/BSN*:

Naam en Woonplaats Huisarts*:

Naam verzekeringsmaatschappij*:

Polis-/inschrijfnummer:

Pakketkeuze/ Aanvullende verzekering:

Opleidingsniveau:

Eventueel naam contact en organisatie:

Telefoonnummer aanmelder:

E-mailadres aanmelder:

Op welke vraag wilt u graag antwoord door middel van dit onderzoek?

Heeft er een psychologisch onderzoek plaatsgevonden (door wie en wanneer)?(Graag meenemen)

Wat heeft u al gedaan?

Is er in het gezin/familie sprake van hoogbegaafdheid, verstandelijke beperking, leer-en/of gedragsprobleem of psychiatrische problematiek?

Doet u aan sport ? (welke? Hoe vaak? Met plezier?)

Welke hobby’s heeft u?

Bent u lid van een club of vereniging? (welke?)

Wat kan u heel goed?

Wat vindt u erg moeilijk?

Ontwikkeling

Bijzonderheden in de zwangerschap, geboorte en vroege ontwikkeling (eerste paar maanden):

Spraaktaalontwikkeling (b.v. wanneer gaan praten, logopedie?)

Motorische ontwikkeling (b.v. kruipen, lopen, links-/rechtshandig, fijne motoriek)

Sociaal-emotionele ontwikkeling (o.a. contacten met leeftijdsgenoten)

Cognitieve ontwikkeling (hoe pikte u de leerstof op, liet u op school zien wat u kon?)

Heeft u specifieke interesses? Zo ja, welke?

Bijzonderheden op lichamelijk gebied? (b.v. allergie, ziekenhuisopnames, somatische klachten, slaapproblemen)

Heeft u een groep gedoubleerd of versneld? Met welke reden?

Hebben er schoolwisselingen plaatsgevonden? In welke groep? Met welke reden?

Wat is uw laatst afgeronde/gevolgde opleiding? Heeft u een diploma gehaald? Waarom niet?

Hoe is de huidige situatie? (aanvullende opleiding, werk?)

Is er sprake van dyslexie of andere problematiek? (b.v. concentratie, motivatie)

Gedrag

Zijn er bijzonderheden in uw gedrag waarover u zich zorgen maakt?

Is er extra hulp geboden?

 Ja Nee

Hoe zag deze hulp eruit (inhoud, frequentie etc.)?

Zijn hiervan onderzoeksgegevens/observatieverslagen e.d voorhanden? Zoja, wilt u deze meenemen?

 Ja Nee

Waar denkt u zelf aan bij uw problemen?

Zijn er nog dingen die u graag zou willen vermelden en waarnaar nog niet is gevraagd in dit formulier? Wilt u deze dan hier aangeven?

Opmerkingen: