Geef hier aan wie uw contactpersoon bij AGNO is:

Wat is uw e-mailadres?*:

Gegevens van het kind dat aangemeld wordt (De velden waarbij een * staat moeten worden ingevuld om het formulier te kunnen verzenden)

Naam*:

Jongen/meisje*:

Adres*:

Postcode*:

Plaats*:

Telefoonnummer*:

Mobiel nummer:

Geboortedatum*:

Positie in het gezin:

Broertjes/Zusjes:

Sofinummer/BSN*:

Naam en Woonplaats Huisarts*:

Verzekeringsgegevens

Naam verzekeringsmaatschappij*:

Polis-/inschrijfnummer:

Pakketkeuze/ Aanvullende verzekering:

Schoolgegevens

School:

Adres School:

Postcode School:

Plaats School:

Telefoonnummer School:

Groep:

Naam leerkracht:

E-mailadres leerkracht:

Groeps-/Schoolverloop:

Opmerkingen:

Gegevens van de ouder(s)/ verzorger(s) van het kind dat aangemeld wordt, en/of aanmelding ouderbegeleiding (De velden waarbij een * staat moeten worden ingevuld om het formulier te kunnen verzenden)

Indien van toepassing invullen:

Gegevens vader/verzorger

Naam vader:

Geboortedatum vader:

Beroep vader:

Sofinummer/BSN vader:

Onderstaande gegevens hoeft u alleen in te vullen als deze afwijken van wat hierboven al aangegeven is:

Adres vader:

Postcode vader:

Woonplaats vader:

Mobiel nummer vader:

E-mailadres vader:

Naam en Woonplaats Huisarts vader:

Naam verzekeringsmaatschappij vader:

Polis-/inschrijfnummer vader:

Pakketkeuze/ Aanvullende verzekering vader:

Indien van toepassing invullen:

Gegevens moeder/verzorgster

Naam moeder:

Geboortedatum moeder:

Beroep moeder:

Sofinummer/BSN moeder:

Onderstaande gegevens hoeft u alleen in te vullen als deze afwijken van wat hierboven al aangegeven is:

Adres moeder:

Postcode moeder:

Woonplaats moeder:

Mobiel nummer moeder:

E-mailadres moeder:

Naam en Woonplaats Huisarts moeder:

Naam verzekeringsmaatschappij moeder:

Polis-/inschrijfnummer moeder:

Pakketkeuze/ Aanvullende verzekering moeder:

Opmerkingen:

Zijn ouders samenwonend, gehuwd of gescheiden?*

Hebben beide ouders wettelijk gezag over het kind? Zoniet, welke ouder dan wel?*

(om begeleidingen/onderzoeken te kunnen starten hebben we toestemming van de gezaghebbende ouders nodig)

Algemene informatie

Reden van aanmelding:

Op welke vraag wilt u graag antwoord door middel van dit onderzoek?

Heeft er een psychologisch onderzoek plaatsgevonden (door wie en wanneer)?(Graag meenemen)

Wat heeft u thuis al gedaan?

Is er in het gezin/familie sprake van hoogbegaafdheid, verstandelijke beperking, leer-en/of gedragsprobleem of psychiatrische problematiek?

Doet uw kind aan sport ? (welke? Hoe vaak? Met plezier?)

Welke hobby’s heeft uw kind?

Is het kind lid van een club of vereniging? (welke?)

Wat kan uw kind heel goed?

Wat vindt uw kind erg moeilijk?

Ontwikkeling

Bijzonderheden in de zwangerschap, geboorte en vroege ontwikkeling (eerste paar maanden):

Spraaktaalontwikkeling (b.v. wanneer gaan praten, logopedie?)

Motorische ontwikkeling (b.v. kruipen, lopen, links-/rechtshandig, fijne motoriek)

Sociaal-emotionele ontwikkeling (o.a. contacten met leeftijdsgenoten)

Cognitieve ontwikkeling (hoe pikt uw kind de leerstof op, laat het op school zien wat het kan?)

Heeft uw kind specifieke interesses? Zo ja, welke?

Bijzonderheden op lichamelijk gebied? (b.v. allergie, ziekenhuisopnames, somatische klachten, slaapproblemen)

Heeft uw kind een peuterspeelzaal of kinderdagverblijf bezocht? Hoe was de ervaring?

Hoe verliep de overgang naar de basisschool?

Heeft uw kind een groep gedoubleerd of versneld? Met welke reden?

Hebben er schoolwisselingen plaatsgevonden? In welke groep? Met welke reden?

Hoe is de huidige schoolsituatie? (ervaringen kind, ouders en evt. leerkracht)

Informatie van school

Wat ziet u op dit moment als het belangrijkste probleem op school?

Is er buiten de groep extra hulp geboden?
 Ja Nee

Hoe zag deze hulp eruit (inhoud, frequentie etc.)?

Zijn er leerlingvolgsysteemgegevens (LVS) voorhanden? (graag meenemen)

Hoe is de relatie met school?

Weet school dat u buiten de school hulp zoekt?

Gaat u akkoord als er overleg met school plaatsvindt?

 Ja Nee

Specifieke schoolproblemen

Zijn er problemen op het gebied van rekenen?

 Geen Licht Matig Ernstig

Vanaf welke groep?

Is er sprake van automatiseringsproblemen?

 Geen Licht Matig Ernstig

Is er sprake van problemen bij het rekeninzicht?

 Geen Licht Matig Ernstig

Zijn er problemen op het gebied van technisch lezen?

 Geen Licht Matig Ernstig

Vanaf welke groep?

Zijn er problemen op het gebied van begrijpend lezen?

 Geen Licht Matig Ernstig

Vanaf welke groep?

Zijn er problemen op het gebied van spelling?

 Geen Licht Matig Ernstig

Vanaf welke groep?

Is er sprake van onderpresteren?

 Geen Licht Matig Ernstig

Vanaf welke groep?

Zijn er problemen bij andere vakken?

Is er sprake van nog andere problematiek? (b.v. concentratie, motivatie)

Gedrag

Zijn er bijzonderheden in het gedrag van uw kind waarover u zich zorgen maakt?

Is er in/buiten het gezin extra hulp geboden?

 Ja Nee

Hoe zag deze hulp eruit (inhoud, frequentie etc.)?

Zijn hiervan onderzoeksgegevens/observatieverslagen e.d voorhanden? Zoja, wilt u deze meenemen?

 Ja Nee

Waar denkt u zelf aan bij de problemen van uw kind?

Zijn er nog dingen die u graag zou willen vermelden en waarnaar nog niet is gevraagd in dit formulier? Wilt u deze dan hier aangeven?