Geef hier aan wie uw contactpersoon bij AGNO is:

Gegevens van de ouder(s)/ verzorger(s) van het kind dat aangemeld wordt, en/of aanmelding ouderbegeleiding (De velden waarbij een * staat moeten worden ingevuld om het formulier te kunnen verzenden)

Uw naam *

Uw E-Mail *

Naam van het aangemelde kind*

Geboortedatum van het aangemelde kind*

BSN van het aangemelde kind

Indien van toepassing invullen:

Gegevens vader/verzorger

Naam vader:

Geboortedatum vader:

Beroep vader:

Sofinummer/BSN vader:

Adres vader:

Postcode vader:

Woonplaats vader:

Mobiel nummer vader:

E-mailadres vader:

Naam en Woonplaats Huisarts vader:

Naam verzekeringsmaatschappij vader:

Polis-/inschrijfnummer vader:

Pakketkeuze/ Aanvullende verzekering vader:

Indien van toepassing invullen:

Gegevens moeder/verzorgster

Naam moeder:

Geboortedatum moeder:

Beroep moeder:

Sofinummer/BSN moeder:

Adres moeder:

Postcode moeder:

Woonplaats moeder:

Mobiel nummer moeder:

E-mailadres moeder:

Naam en Woonplaats Huisarts moeder:

Naam verzekeringsmaatschappij moeder:

Polis-/inschrijfnummer moeder:

Pakketkeuze/ Aanvullende verzekering moeder:

Opmerkingen: